Анализ причин нагноений послеоперационных ран и методы их прогнозирования у больных сахарным диабетом

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота заболеваемости сахарным диабетом во всем мире колеблется в пределах от 2,0% до 9,0%, причем в последнее десятилетие она возросла вдвое (М.Р.Калинин, 2000; Б.А.Брискин с соавт,,,., 2005; S.Beckert et al, 2006; S.Hampton, 2006).

Рост числа больных сахарным диабетом привел к закономерному увеличению количества этой категории больных в хирургических стационарах, и диапазон оперативных вмешательств все еще продолжает расширяться. 

По данным многих авторов, среди больных сахарным диабетом встречаются практически все виды хирургической патологии, из коих у 10,0-20,0% оперированных больных возникают различные гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения. Гнойно-воспалительные заболевания у больных сахарным диабетом протекают тяжело, имеют тенденцию к развитию сепсиса и диабетической комы (А.П.Стручков, 1996; Е.Б.Денисов, 2002; В.К.Гостищев с соавт., 2007; D.G.Armstrong, B.A.Lipsky, 2004; T.J.Wieman, 2005 и др.). Летальность при гнойно-хирургической инфекции у больных сахарным диабетом остается высокой и составляет 4,0-22,0% и более (А.В.Григорян с соавт., 1980; О.В.Бокарев, 1996; В.К.Гостищев с соавт., 2007;. T.J.Wieman, 2005).

При изучении причин возникновения послеоперационных нагноений у больных сахарным диабетом следует учитывать пути передачи и источники хирургической инфекции. Строгого соблюдения правил асептики и антисептики при производстве хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.

На основании наблюдений над 146 больными, оперированными за последние 10 лет в хирургическом отделении МЦ «Сурб Григор Лусаворич» по поводу различной хирургической патологии с сопутствующим сахарным диабетом, мы провели анализ причин нагноений послеоперационных ран с целью выявления возможности прогнозирования с учетом различных «факторов риска». Анализ был проведен в тех случаях, когда, несмотря на проводимую комплексную профилактику, нагноения послеоперационных ран все-таки возникали. 

Важным «фактором риска», способствующим возникновению послеоперационных осложнений, является возраст. Общее количество нагноений при экстренных и плановых операциях у больных старше 60 лет составлял 14,2%, в то время, как у больных до 60 лет – только 5,8%. 

Это объясняется тем, что у больных старше 60 лет имеется предрасположенность к возникновению инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма, особенностей строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), частого чрезмерного развития подкожной клетчатки, а также менее тщательного соблюдения санитарно-гигиенического режима, что имеет особое значение при экстренных операциях.

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений, является экстренность производства операций. Как правило, в экстренных случаях оперируются больные с катастрофой в брюшной полости и, таким образом, сама брюшная полость является дополнительным источником инфекции. Кроме того, в таких случаях время предоперационной подготовки минимально, поэтому весь комплекс профилактических мероприятий, особенно стимуляцию защитных сил организма, тщательную санацию кожи провести не удается. 

 На первый взгляд, число послеоперационных нагноений было почти одинаково: 7,6% при экстренных операциях и 6,5% при плановых операциях. Но, если учитывать возраст больных, то разница была более значительна: у больных до 60 лет послеоперационные осложнения при экстренных операциях возникали в 6,15% случаев, при плановых операциях – в 4,7% случаев. У больных старше 60 лет при экстренных операциях нагноения возникали в 19,5% случаев, у оперированных в плановом порядке – в 13,2%.

Еще одним фактором, предрасполагающим к возникновению нагноений, является вскрытие полого органа. В этих случаях у экстренно оперированных больных имело место послеоперационное нагноение у 12,6%, что в 1,6 раза чаще, чем во всей группе экстренных операций. У больных, оперированных в плановом порядке, рана осложнилась нагноением у 8,9% больных. Это в 1,36 раза чаще, чем во всей этой группе.

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений, является увеличение времени оперативного вмешательства. При продолжительности операции менее 1 часа послеоперационные нагноения возникали у 6,93% больных, при увеличении продолжительности операции до 2 часов нагноения наблюдались у 12,0% больных, при продолжительности операции до 3 часов – у 25,0% больных, при продолжительности свыше 3 часов – у 40,0% больных.

Одним из важных факторов, способствующих нагноению послеоперационной раны, является наличие и характер выпота в брюшной полости. По нашим данным нагноения послеоперационной раны от наличия гнойного выпота отмечались у 24,5% больных, от наличия серозного выпота нагноения возникли в 13,9% случаев, от наличия желчного выпота – у 25,0% больных.

Следующей опасностью в возникновении послеоперационных осложнений являются дренажи и тампоны. Известно, что дренажи вводятся для оттока экссудата из брюшной полости, для промывания полостей и введения в них антисептиков и антибиотиков. Тампоны вводятся с гемостатической целью и с целью ограничения воспалительного очага. Дренажи и тампоны можно вводить через основную лапаротомную рану, а также через дополнительный разрез брюшной стенки. 

Нами было изучено влияние дренажей и тампонов на частоту возникновения послеоперационных нагноений, количество которых составило 16,5%. Можно заключить, что дренажи и тампоны являются предрасполагающим фактором для возникновения нагноений послеоперационной раны, причем при дренировании через основной разрез опасность нагноения возрастает (17,4%) относительно дренирования через дополнительный разрез (14,7%). 

Еще одним фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений, является избыточная подкожная клетчатка. Рыхлая подкожная клетчатка брюшной стенки является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе, а вынужденное расширение раны делает вмешательство более травматичным. В рассматриваемой нами группе ожирение наблюдалось у 24,7% больных.

Следующим фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений можно считать грубую оперативную технику и технические трудности во время операции. Нами было отмечено, что из-за технических трудностей у 27,1% экстренно оперируемых больных возникли послеоперационные нагноения.

В процессе операции может иметь место нарушение правил асептики и антисептики. Сложность анализа этой категории причин возникновения нагноений операционной раны заключается в недостаточном документировании в истории болезни о степени изоляции кожи и ограничении воспалительного очага в брюшной полости, повреждении перчаток, случайном вскрытии просвета полого органа. Нам удалось выявить случайные нарушения асептики у больных, из которых у 8,0% возникли послеоперационные нагноения. 

К факторам, способствующим возникновению нагноений, относится и наличие сопутствующих заболеваний. Сопутствующие заболевания (в частности сахарный диабет) нами были отмечены у всех больных. Нагноение послеоперационной раны развилось у 21,5% больных.

При изучении влияния метода обезболивания на частоту послеоперационных нагноений выяснилось, что после операций под общим наркозом случаи нагноения составили 10,8%, в то время как после операций под местным обезболиванием – 5,7%. Однако, утверждать, что обезболивание способствует развитию осложнений нельзя, т.к. под общим наркозом проходят сложные, тяжелые, травматичные операции, сопровождающиеся наличием других «факторов риска».

Таким образом, к «факторам риска» возникновения послеоперационных нагноений следует отнести (относительно среднего числа нагноений в 7,2%):

1. Увеличение времени операции: свыше 3 часов – в 5,5 раза; свыше 2 часов – в 3,5 раза; до 2 часов – в 1,7 раза.
2. Грубая оперативная техника – в 3,8 раза (дополнительное рассечение кожи – в 4,3 раза).
3. Наличие в брюшной полости выпота – в 2,7 раза, в том числе гнойного – в 3,4 раза, желчного – в 3,5 раза, серозного – в 1,9 раза.
4. Операция по поводу злокачественного заболевания – в 3,0 раза.
5. Дренирование и тампонирование брюшной полости – в 2,3 раза (через основной разрез – в 2,4 раза, через дополнительный разрез – в 2,0 раза).
6. Возраст больных свыше 60 лет – в 2,0 раза.
7. Вскрытие полого органа в процессе операции – в 1,75 раза.
8. Избыточная подкожная клетчатка – в 1,6 раза.
9. Наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета) – в 1,1 раза.
10. Случайное нарушение правил асептики – в 1,1 раза.
11. Экстренность операции – в 1,05 раза.

Полученные нами величины имеют приблизительное, недостоверное значение, поэтому для каждого фактора риска нами вычислены доверительные границы с целью подтверждения их сбора по формуле P=P+tm, где Р – частота нагноений (%) в группе больных с данным фактором риска, t – коэффициент достоверности (критерий Стьюдента), m – ошибка показателя. Критерий Стьюдента (t) вычисляется по формуле:

Р1-Р2

t=-----------

m1+m2

где, Р1 – условная средняя вероятность нагноения при наличии данного фактора риска (%); Р2 – условная средняя вероятность нагноения по всей исследуемой группе (%); m1, m2 – средние ошибки соответственно в двух группах наблюдений.

При коэффициенте достоверности t>2 вероятность безошибочного прогноза Р>95,0%, а при t>3 – P>99,0%. Наиболее достоверное увеличение числа нагноений возникает при t не менее 2. 

Для простоты подсчета факторов риска нами для наглядности введен показатель в %. Все данные взяты относительно гнойного перитонита (t=3,46), который принят за 100%. 

Таким образом, получены следующие «факторы риска» (по убывающей).

1. Гнойный перитонит – 3,46 (100%). 
2. Расширение раны – 2,3 (66,0%).
3. Технические трудности – 2,23 (64,0%).
4. Продолжительность операции свыше 3 часов – 2,2 (64,0%).
5. Дренирование через рану – 2,18 (63,0%).
6. Продолжительность операции 2-3 часа – 2,06 (60,0%).
7. Злокачественные новообразования – 1,97 (57,0%).
8. Избыточная подкожная клетчатка – 1,64 (44,0%).
9. Продолжительность операции 1-2 часа – 1,41 (41,0%).
10. Желчный выпот в брюшной полости – 1,28 (37,0%).
11. Дренирование через отдельный разрез – 1,22 (35,0%).
12. Серозный выпот в брюшной полости – 1,15 (33,0%).
13. Возраст больных старше 60 лет – 1,08 (32,0%).
14. Вскрытие полого органа – 0,6 (17,0%).
15. Экстренные операции – 0,24 (7,0%).
16. Случайные нарушения асептики – 0,23 (7,0%).
17. Сопутствующие заболевания – 0,22 (6,0%).

Достоверными оказываются лишь 1-6 «факторы риска», поэтому данная оценка «факторов риска» еще не совершенна, но позволяет быстро оценить обстановку и решить в какой степени проводить комплекс профилактических мероприятий.

Например, больная А., 48 лет, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита. Сопутствующее заболевание – сахарный диабет. В брюшной полости – серозный выпот. Длительность операции – 1час 20мин. Подкожная клетчатка выражена. Отмечались технические трудности. Обезболивание – интубационный наркоз. 

В данном случае имелись следующие «факторы риска»: технические трудности (64,0%), выраженная подкожно-жировая клетчатка (44,0%), время операции (41,0%), экстренная операция (7,0%), наличие серозного выпота в брюшной полости (33,0%), сопутствующие заболевания (6,0%). 

На первый взгляд – обычная операция по поводу острого аппендицита с техническими трудностями. Но если оценить «факторы риска» (64+44+41+7+33+6=195,0%, т.е. больше 100%-критерия «факторов риска»), то окажется, что вероятность нагноения операционной раны в данном случае весьма велика, и необходимо активно применять весь комплекс мероприятий по борьбе с послеоперационными нагноениями.

Таким образом, клинические результаты предложенного метода (с учетом «факторов риска») прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом позволяют рекомендовать его к широкому использованию в практическом здравоохранении с целью проведения в послеоперационном периоде активных, целенаправленных, адекватных лечебно-профилактических мероприятий, что по окончательным результатам снижает частоту нагноений послеоперационных ран и, тем самым, сокращает сроки лечения больных.

Литература

1. Бокарева О.В. Влияние сахарного диабета на течение раневого процесса-1996 (Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. C. 84-87).
2. Брискин Б. Ультразвуковая кавитация в лечении осложнений синдрома диабетической стопы.-2005 (Врач. 2005, № 3, С. 43-46).
3. Гостищев В.К. с соавт., Инфекции в хирургии. Руководство для врачей. М., Медицина, 2007. 235 с.
4. Григорян А.В., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г. Стимуляция репаративных процессов тканей гнойных ран при сахарном диабете. В кн.: Тезисы 18-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов. Рязань. 1980, 176 с
5. Денисов Е.Б. Комплексное лечение ран нижних конечностей, формирующихся после некрэктомии, у больных сахарным диабетом II типа. Автореф. дис. ... канд. мед. наук:14.00.27. Моск. Гос. медико-стоматол. ун-т, Гос. науч. Центр лазер. медицины МЗ Рос. Федерации, 2002.
6. Калинин М.Р. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв у больных сахарным диабетом II типа. 2000, (Лазер. медицина. Т.4. №1. C. 12-16).
7. Стручков А.П. Комплексная коррекция раневого процесса у больных сахарным диабетом. 1996, (Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. C. 88-93).
8. Armstrong DG, Lipsky BA. Раневые инфекции нижних конечностей при диабете, пошаговое консервативное и хирургическое лечение. Int Wound J. 2004, 1(2): 123-32.
9. Beckert S, Witte M, Wicke C, Konigsrainer A, Coerper S. Оценка осложнений диабетических язв нижних конечностей у 1000 больных. Diabetes Care.. 2006 Май; 29(5):988-92.
10. Hampton S. Ведение диабетиков с язвами нижних конечностей. Br J Nurs. 2006, Авг. 10-Сент. 13; 15(15):S22-7.
11. Wieman T.J.Основы лечения: диабетическая стопа. J Surg. 2005, Авг., 190(2): 295-9.

Вопросы, ответы, комментарии